CONSULTATION FORM
Hi there, please fill out and submit this counselling form.
Total Number of Questions: 26
Estimated Time Required: 3 Minutes
1. Name [आपका पूरा नाम]
2. Email [ई-मेल]
3. Mobile [फ़ोन नं.]
4. Age [उम्र]
5. Profession [व्यवसाय]
6. What is the challenge/issue you are facing ? [आप कौन सी समस्या से जूझ रहे हैं?]
7. Do you feel continuous stress? [क्या आप हमेशा स्ट्रेस महसूस करते हैं?]
Yes
No
Sometimes
8. Do you have any painful memory? [क्या आप कोई घटना को याद करके परेशान/दुखी होते हैं?]
Yes
No
9. Have you faced any Relationship issues ( BREAK UP, DIVORCE, ETC..)? [क्या आपने अपने किसी संबंध में कोई बड़ी समस्या का सामना किया है(ब्रेक-अप, तलाक, ETC..)?]
Yes
No
10. Do you have any unfulfilled wishes or regret? [क्या आपकी कोई इच्छा अधूरी रह गई है और उसका आपको मलाल है?]
Yes
No
11. Have you faced any financial loss in the past? [क्या आपने किसी आर्थिक नुकसान का सामना किया है?]
Yes
No
12. Do you see your future (If yes then write something about your future in 2-3 lines)? [क्या आप अपने भविष्य की कल्पना कर पाते हैं?(यदि हाँ, तो अपने भविष्य के बारे में 2 से 3 लाइन में लिखें)]
13. Do you have any fear or phobia? (If yes then answer otherwise you can leave this question) [क्या आपका कोई बड़ा डर है(यदि हाँ तो जवाब दें अन्यथा इस प्रश्न को छोड़ दें)]
14. Have you experienced depression, uneasiness or anxiety? [क्या आपने कभी गंभीर अवसाद, असहजता या चिंता का अनुभव किया है?]
Yes
No
15. Do you hear some unwanted internal dialogue? [क्या आपके ज़हन में कोई आवाज़ चलती हैं (खुद की या किसी और की, कभी-कभी या हमेशा)?]
Yes
No
16. How is/was your relationship with parents & siblings? [आपका अपने माता-पिता और भाई-बहनों के साथ कैसा सम्बन्ध है/रहा है?]
Very Good
Good
Bad
Very Bad
17. Have you lost someone in life who was very close to you? [Have you lost someone in life who was very close to you?]
Yes
No
18. How was your childhood? [आपका बचपन कैसा था?]
19. Do you think of taking revenge on someone? [क्या आपको किसी से बदला लेने का विचार आता है?]
Yes
No
20. Do you feel life has not played well with you? [क्या आप ऐसा महसूस करते हैं की ज़िन्दगी ने आपके साथ कुछ ठीक नहीं किया?]
Yes
No
21. What do you want to achieve now? [आप अभी जीवन में क्या पाना चाहते हैं?]
22. Do you feel challenges are bigger than you? [क्या आप चुनौतियों को अपने से ज़्यादा बड़ा मानते हैं?]
23. Do you take medicine for depression or anxiety? [क्या आप डिप्रेशन(अवसाद) के लिए कोई दवाई लेते हैं?]
Yes
No
24. When do you sleep or wake up? [आपके सोने और जागने का समय क्या है?]
25. What are your hobbies? [आपकी हॉबीज़ क्या हैं/खाली समय में क्या करना पसंद करते हैं?]
26. What is your expectation from the session? [इस सेशन से आपकी क्या अपेक्षा है?]
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